No início da década de trinta, observações na França constataram que um simples banho com águas saturadas em dióxido de carbono (CO2), melhorava a sintomatologia em portadores de doenças inflamatórias e isquêmicas, provavelmente por aumentar a circulação local1. Posteriormente, verificou-se que a infiltração percutânea de CO2 no tecido celular subcutâneo, através de agulhas, não só melhorava a circulação sanguínea nos tecidos isquêmicos, como aumentava a concentração local de oxigênio. Os efeitos terapêuticos da infiltração subcutânea do CO2 foram atribuídos à vasodilatação local, que provocava queda da resistência vascular periférica, propiciando melhora da irrigação sanguínea. Essa vasodilatação, arterial e venosa, que propiciava o aumento do fluxo sangüíneo local foi comprovada por estudos que mensuraram a perfusão sanguínea tecidual por fluxometria. Outro efeito da infiltração de CO2 no tecido subcutâneo é o aumento da temperatura local o que determina um efeito lipolítico, que não é encontrado quando se utiliza outras misturas gasosas. Ainda baseado em observações clínicas, já em pleno Século XXI, demonstrou-se que a infiltração de CO2 no tecido celular subcutâneo, era capaz de reduzir depósitos de gordura localizados. Toda via, apesar desses achados sugerirem que a redução nos depósitos de gordura ocorria por modificações no número e na forma dos adipócitos presentes no local, não se realizou qualquer estudo histológico que pudesse a confirmar essas suspeitas.
O acúmulo localizado de gordura na região anterior do abdome é causa de constante preocupação clínica e estética. Com o advento da lipoaspiração da parede abdominal a formação de pequenos depósitos subcutâneos de gordura durante o seguimento pós-operatório tornou-se uma das principais causas de insatisfação com a técnica. Embora, as bases patofisiológicas dessa complicação, ainda não se encontrem totalmente esclarecidas, diferentes métodos vêm sendo propostos com objetivo de encontrar-se a melhor estratégia terapêutica para sua correção. Assim, a aplicação de agentes químicos ou físicos, vem sendo empregada de forma indiscriminada, todavia os resultados obtidos ainda são controversos. Insatisfeitos com os resultados alcançados, muitos doentes recorrem a procedimentos alternativos, a maioria das vezes realizados por indivíduos não habilitados, podendo além de piorar o resultado estético levar ao aparecimento de complicações graves e algumas vezes de evolução fatal.
Em 2004, demonstrou-se,pela primeira vez, que a infiltração de CO2 no tecido celular subcutâneo, como medida alternativa a ser associada a procedimentos de lipoaspiração, era eficaz no tratamento dos acúmulos localizados de gordura ou irregularidades cutâneas decorrentes do procedimento cirúrgico. Foi possível demonstrar evidências histológicas dos efeitos benéficos desta opção terapêutica na redução da espessura da camada subcutânea abdominal, sugerindo que os efeitos do método pudessem estar relacionados ao aumento da circulação local, bem como da própria ação direta do CO2 sobre adipócitos rompendo-lhes a membrana citoplasmática. Demonstrou-se melhora da elasticidade cutânea com redução do acúmulo de gordura quando a infiltração percutânea de CO2 era realizada após lipoaspiração. A partir de então o método vem sendo utilizado com freqüência cada vez maior para tratamento de diferentes formas de lipodistrofia, assim com na medicina estética.
Apesar de utilizada, há mais de uma década, poucos estudos avaliaram as alterações histológicas nas células adiposas localizadas na parede abdominal anterior após a infiltração percutânea de CO2. Na literatura existe absoluta carência de estudos cientificamente conduzidos, avaliando os diferentes efeitos do método, principalmente no que se refere às alterações histológicas e citométricas dos adipócitos da tela subcutânea.
O objetivo do presente estudo foi avaliar se a infiltração percutânea de CO2 medicinal em áreas de gordura localizada na parede anterior do abdome relacionase com modificações na citométricas e no número de adipócitos analisados.
MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (nº HU/USP 857/08) sendo iniciado após aprovação pela Comissão Nacional de Estudos e Pesquisas (CONEP).
Foram avaliadas, prospectivamente, 15 mulheres, provenientes do Hospital Universitário da USP, com Índice de Massa Corpórea (IMC) variando entre 20 e 25 (saudável) no período compreendido entre janeiro de 2007 e janeiro de 2009, que se enquadravam dentro dos critérios de inclusão (sexo feminino, IMC entre 20 e 25, idade entre 24 e 50 anos, com área de acúmulo de gordura localizado na parede anterior do abdome, sem sinais de lipodistrofia). Foram excluídas as gestantes, lactantes, menopausadas, as que apresentavam enfermidades metabólicas ou auto-imunes, as que realizavam terapia de reposição hormonal, submetidas previamente à cirurgia abdominal (inclusive lipoaspiração) ou bariátrica, as portadoras de lesões dermatológicas na pele do abdome e as que apresentavam variação ponderal maior que dois quilos durante o período de duração do tratamento (três semanas). Todas as voluntárias após esclarecimento de todas as etapas do procedimento assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em participar do estudo assim como autorizando a realização da incisão abdominal necessária para coleta do material.
Padronização do método
Medidas antropométricas
Após serem selecionadas, todas as voluntárias foram submetidas às seguintes medidas antropométricas: medida do peso corpóreo (kg), altura (m) e o IMC (IMC= peso ¸ altura2). Realizou-se a delimitação e mapeamento do perímetro da área com acúmulo de gordura na parede anterior do abdome (Figuras 1A e 1B). As medidas das circunferências abdominais foram sempre avaliadas segundo plano paralelo ao solo, com as voluntárias em posição ortostática. Foram aferidas duas circunferências, a primeira passando pelo umbigo e a segunda pelo ponto mais alto das cristas ilíacas ântero-superior direita e esquerda. Após sete dias da última sessão de infiltração de CO2, foram realizadas novamente as mesmas medidas antropométricas.
Documentação fotográfica
A documentação fotográfica da região abdominal foi sempre realizada com a mesma distância focal nos planos (frontal, oblíqua direita, perfil direito, oblíqua esquerda, perfil esquerdo). De modo padronizado, as fotografias foram sempre realizadas com as voluntárias em posição ortostática sobre região previamente demarcada no solo, indicando a orientação os planos fotográficos estabelecidos. Sete dias após a última infiltração de CO2 foram realizadas novas fotografias nos mesmos planos previamente estabelecidos.
Cálculo da superfície corpórea total e da área tratada com CO2
O cálculo da superfície de área corpórea total (SAC), em metros quadrados, foi obtido segundo a fórmula SAC = K.p2/3, (k = constante igual a 0,09; p = peso corpóreo em quilos). O cálculo da área de acúmulo localizado de gordura na parede anterior do abdome a ser tratada pela infiltração de CO2, em números absolutos (cm2) e percentagem (%) em relação à SAC, foi obtido, para cada voluntária através do método da correspondência fotográfica. Os mapas individuais das áreas de acúmulo de gordura na face anterior do abdome de cada voluntária foram documentados com o uso de câmera fotográfica digital (DSC-S50 - Sony Brasil Ltda. SP, Brasil), tendo ao lado um quadrado negro, com 10x10cm (100 cm2), cuja imagem servia de parâmetro quando da posterior digitalização das imagens. As imagens obtidas pela câmera digital foram transferidas para um microcomputador, e com ajuda de um programa de análise de imagens (Image Tool UTHSCSA - University of Texas Health Science Centes, SA, Texas, USA), as diferentes áreas a serem tratadas com CO2 foram calculadas. A medida do quadrado negro serviu como base para o cálculo da área em centímetros quadrados e sua percentagem. Cada cálculo de área foi obtido após mensuração da área a ser submetida à infiltração do CO2, sempre pelo mesmo pesquisador (Figuras 3A e 3B).
Cálculo do volume de CO2 infundido
O cálculo do volume de CO2 a ser aplicado por sessão, na área de acúmulo localizado de gordura na parede anterior do abdome, foi estabelecido segundo metodologia anteriormente descrita que estimava em 250mL o volume de CO2 necessário para se obter efeito terapêutico. O fluxo e o tempo de aplicação do CO2 foi realizado por equipamento específico para esse fim, calibrado para infiltrar sempre um fluxo de CO2 de 80mL/min, o que conferia um tempo máximo de aplicação de oito segundos para cada ponto demarcado (Carbatek Advanced; Estek, São Paulo, Brasil).
Demarcação e punção dos locais de infusão de CO2
Com a voluntária em decúbito dorsal e utilizando o mapa individual, que demarcava o perímetro da área onde havia acúmulo localizado de gordura na face anterior do abdome, realizava-se nova marcação dessa área. Com uma caneta apropriada, foram assinalados, dentro desse perímetro, pontos eqüidistantes entre si, de 2cm, para estabelecer os locais onde seria realizada a punção para infiltração do CO2 (Figuras 4A e 4B).
Para a punção e aplicação do CO2 no subcutâneo, a paciente permanecia em decúbito dorsal horizontal. Após antissepsia da parede abdominal com solução alcoólica de clorexidina a punção era realizada utilizando agulha de calibre 30 G1/2, que penetrava na tela subcutânea, em cada ponto anteriormente demarcado, numa profundidade de 2cm. Em todas as áreas marcadas foram infiltrados 10mL de gás carbônico medicinal, completando-se assim, a quantidade destinada àquela área. As aplicações foram feitas duas vezes por semana, num total de seis sessões, com intervalos de dois a três dias entre as mesmas.
Biópsia pré e pós-tratamento
A biópsia do tecido celular subcutâneo antes e após a infiltração de CO2 foi sempre realizada com a mesma técnica cirúrgica. O local para coleta do material prétratamento foi padronizado, para todas as voluntárias, antes da primeira sessão. O fragmento de pele e tecido celular subcutâneo foi sempre colhido tomando-se como padrão um ponto localizado 3cm à direita do umbigo, com a voluntária em decúbito dorsal horizontal. A biópsia póstratamento foi realizada num ponto situado 1cm abaixo em relação ao local onde foi realizada a biópsia pré-tratamento.
Para o procedimento realizava-se antissepsia do local com solução alcoólica de clorexidina e, a seguir realizava-se a infiltração anestésica lidocaína a 2% sem vasoconstrictor. A parede abdominal era coberta com campo fenestrado estéril realizando-se incisão em fuso medindo 3x2 milímetros de extensão, interessando pele e tecido celular subcutâneo. Os fragmentos de tecido adiposo removidos, medindo 1cm de extensão, foram colocados em solução de paraldeído 4%, onde o espécime permanecia por período de 24 horas sendo, em seguida, transferido para outro frasco contendo álcool a 70%. Realizou-se a síntese do tecido subcutâneo com um ponto utilizando fio de poligalactina 5-0 e a pele com ponto intradérmico com fio de náilon 6-0. Terminada a intervenção a pele foi recoberta com fita adesiva estéril. Os pontos cirúrgicos foram retirados no oitavo dia de pós-operatório e, um novo curativo oclusivo foi realizado, com o objetivo de coaptar melhor as bordas da ferida cirúrgica e melhorar o aspecto da cicatriz.
Técnica histológica
Os espécimes cirúrgicos obtidos (pré e pós-tratamento) foram preparados em blocos de parafina que, posteriormente, foram submetidos a cortes histológicos, com 4m de espessura, para preparação das lâminas, sempre coradas pela técnica de hematoxilina-eosina. Todas as lâminas foram analisadas em microscópio óptico, comum por patologista que desconhecia a origem do material, bem como os objetivos do estudo. Com o programa de análise de imagem assistida por computador Image-Pró Plus 6.0 (Media Cybernetics; Bethesda, MD, USA) mensurou-se a área, diâmetro médio, perímetro, comprimento e largura dos adipócitos presentes nos espécimes (Figura 4). Em cada lâmina foram analisados seis campos aleatórios, mensurando cada variável proposta. Contou-se o número de adipócitos presentes em cada campo, nos tecido obtidos no pré e pós tratamento. Calculou-se o índice de elipticidade dos adipócitos, por meio da razão: C/L (C = comprimento e L = largura).
Todos os dados antropométricos individuais, assim como o valor das diferentes variáveis histológicas estudadas, foram anotados em planilhas específicas para posterior análise estatística. Utilizou-se o teste "t" de Student pareado para comparar os resultados obtidos nos dois momentos do estudo (pré e pós-tratamento) As variações dos resultados das medidas antropométricas foram avaliadas pelo teste de Kruskal-Wallis. Para os dois testes adotou-se grau de significância de 5% (p<0,05), marcando-se com um asterisco quando os valores apresentavam significância estatística. Os cálculos foram realizados utilizando-se o programa SPSS, versão 13.0.
RESULTADOS
A tabela 1 mostra os valores da avaliação antropométrica antes e após a infusão do CO2. Não se encontrou variação significativa nas medidas antropométricas do peso (p=0,64), circunferência umbilical (p=0,31) e circunferência na crista ilíaca (p=0,32) antes e após as sessões.
A tabela 2 mostra a média, com o respectivo desvio padrão, dos valores obtidos para as variáveis selecionadas mensuradas por citometria computadorizada (área, diâmetro, perímetro, comprimento, largura, e número de adipócitos) comparando os valores antes e após a infusão de CO2. Houve redução significativa nos valores de todas as variáveis estudadas após emprego da infiltração percutânea de CO2 (p< 0,00001).
DISCUSSÃO
Brandi et al. demonstraram, em 2001, pela primeira vez que a infiltração percutânea e sistematizada de CO2 em regiões da parede abdominal com depósitos de gordura localizada poderia levar a ruptura dos adipócitos melhorarando os resultados após à lipoaspiração. Os autores incentivaram o uso da técnica como complemento terapêutico coadjuvante para obterem-se melhores resultados cosméticos. A formação desses indesejáveis depósitos de gordura além de comprometerem a estética corporal, ainda não apresentavam uma alternativa terapêutica de consenso. Pelas propriedades lipolíticas a infiltração percutânea de CO2 poderia ser uma alternativa eficaz para a dissolução desses indesejáveis depósitos de gordura que freqüentemente se formam após a lipoaspiração, melhorando os resultados cosméticos e a satisfação dos doentes.
Revisão sistemática da literatura confirmou a eficácia clínica dessa alternativa terapêutica. O baixo custo, o pequeno número de contra indicações formais (doentes sob anticoagulação, diástases hemorrágicas) e o baixo índice de complicações fatais fizeram com que a técnica ganhasse popularidade tornando-a cada vez mais utilizada. Contudo, a infiltração percutânea de CO2 vem sendo aplicada de forma empírica, não existindo estudos padronizando os diferentes aspectos técnicos envolvidos, tais como: volume necessário de CO2 infiltrado, número e frequência das sessões, velocidade de aplicação do CO2. São poucos os estudos que avaliaram os efeitos da técnica empregando métodos modernos para determinar os reais efeitos do CO2 sobre os adipócitos da tela subcutânea. A maioria das publicações, avaliou os efeitos do método, bem como as alterações histológicas encontradas no tecido celular subcutâneo, de forma empírica e subjetiva, não empregando qualquer método que possibilite uma avaliação mais precisa e objetiva. Com o advento de métodos de análise de imagem assistida por computador (morfometria computadorizada), tornou-se possível mensurar de forma fidedígna as alterações histológicas que ocorrem nas diferentes células e tecidos submetidos a diversas situações experimentais. A morfometria computadorizada vem sendo cada vez mais utilizada em estudos histopatológicos demonstrando-se metodologia válida por conferir maior precisão nas mensurações histológicas, facilidade de uso e baixo custo.
Com o objetivo de padronizar a casuística do presente estudo foram selecionadas apenas voluntárias, que preenchessem os critérios de inclusão (idade média de 34 anos, índice de massa corpórea (IMC) entre 20 e 25). O IMC entre 20 e 25, foi escolhido, por caracterizar a condição denominada, por definição de saudável. Foram excluídas as mulheres menopausadas, grávidas, lactantes, que faziam reposição hormonal com o intuito de evitar que a ação hormonal pudesse interferir no metabolismo orgânico, modificando a massa de tecido adiposo. A faixa etária escolhida contempla mulheres adultas, em plena idade produtiva. A opção por estudar a gordura localizada na parede anterior do abdome, garantiu que sempre se pesquisasse o mesmo tipo de tecido adiposo, e em área de fácil delimitação, mensuração, documentação e controle. Portanto, o presente estudo avaliou apenas o acúmulo de gordura na parede anterior do abdome em mulheres saudáveis. Também foram excluídas do estudo voluntárias submetidas a qualquer tipo de procedimento cirúrgico abdominal (cirurgias plásticas ou bariátricas), assim como as voluntárias que acumulassem ganho ou perda ponderal maior do que dois quilos, com o objetivo de evitar que variáveis relacionadas à cicatrização ou a alterações no metabolismo de gorduras pudessem alterar os resultados.
Para assegurar uniformidade na avaliação antropométrica todas às medidas, tanto no pré quanto no pós-tratamento foram sempre aferidas no umbigo e nos pontos mais altos das cristas ântero-superiores, com as voluntárias sempre em posição ortostática. Essas circunferências acompanhavam planos paralelos ao solo. Do mesmo modo as amostras de tecidos antes e após o tratamento foram sempre retiradas no mesmo local da parede adominal, evitando compararem-se amostras oriundas de regiões distintas. Os resultados encontrados mostraram que não houve variação significativa nas mensurações do peso, circunferência umbilical e na altura das cristas ilíacas no início e no final do tratamento. É possível que com mais sessões pudessem ocorrer variações nessas medidas, assim com constatado por outros que adotaram períodos maiores de tratamento.
A partir desses dados, foi possível correlacionar a área de acúmulo localizado de gordura na parede anterior do abdome, com outros parâmetros antropométricos, além do IMC, tendo como objetivo estabelecer correlações entre a extensão da superfície da área a ser tratada com o método e a superfície corpórea total com base em fórmula anteriormente proposta, que possibilita estimar essa área em metros quadrados. Com a demarcação do perímetro da área de acúmulo de gordura na parede anterior do abdome, foi possível elaborar mapas individuais dessa demarcação, e com a estratégia de se fotografar essa área com a mesma distância focal e utilizando um quadrado medindo 10x10cm justaposto, era possível calcular, com exatidão, á área de acúmulo de gordura pelo programa de análise de imagem computacional. A partir do conhecimento da área a ser tratada, foi possível calcular o volume de CO2 a ser aplicado em cada sessão para cada voluntária. Essa mesma estratégia já tinha sido anteriormente utilizada. De posse das áreas de superfície corpórea total, e da superfície a ser tratada com CO2, foi calculada a porcentagem em relação à superfície corpórea total. Com essas informações, e com a proposta de se infundir sempre 250 mL de CO2 para cada 100cm2 de área, obteve-se uma referencia precisa para o volume de CO2 infundido por sessão em cada voluntária. A demarcação de pontos eqüidistantes, a cada 2cm, assegurou a infiltração de volumes iguais em cada ponto de punção. A aplicação do CO2 realizada com o auxílio do equipamento descrito, que permite fixar a velocidade de aplicação em 80mL/min. Com a padronização do tempo de infiltração em oito segundos, foi possível assegurar que em cada ponto puncionado era aplicada a mesma quantidade de gás (10mL).
Durante cada sessão monitorizava-se a condição macroscópica da pele no ponto de infiltração. Em alguns pontos, constatava-se discreto eritema regional da pele, fugaz, assim como pequeno enfisema que persistiam por um período máximo de cinco minutos remitindo, totalmente, após esse período. As voluntárias relatavam que o desconforto doloroso durante a aplicação era suportável e de pequena intensidade. Nenhuma das voluntárias ao longo de todo estudo apresentou reações alérgicas ou infecções pós-aplicação. Esses mesmos achados também são descritos nos indivíduos que evoluíram com extensos enfisemas subcutâneos após procedimentos laparoscópicos no abdome. A única intercorrência digna de destaque foi a formação de pequenas equimoses esparsas em alguns pontos de punção.
No presente estudo o volume de CO2 aplicado por sessão foi estabelecido com o maior rigor possível, baseando-se na extensão da superfície tratada. Procurou-se controlar rigorosamente o volume a ser aplicado, chegando-se a estimativa de 10mL para cada ponto de punção. Apesar já ter sido demonstrado efeitos terapêuticos os estudos anteriores estipulavam o volume diário de CO2 aplicado de modo arbitrário, variando entre 20 e 800mL. A padronização adotada neste estudo permitiu concluir que para cada 100cm2 de área a ser tratada o volume de 250mL, ou 10cm3, para cada ponto de punção apresentou eficácia terapêutica na redução do número e citometria dos adipócitos.
Outro aspecto que merece consideração é a periodicidade e a duração do tratamento para a obtenção de resultados efetivos. Estudos anteriores sugeriram aplicações de séries em dias alternados pelo prazo de duas a três semanas, podendo prolongar-se as aplicações de acordo com a evolução clínica. Portanto, a duração e o intervalo entre as sessões não obedeciam qualquer padrão, fazendo com que o número de sessões variasse de cinco a 20, sem qualquer justificativa científica para essa grande variação. Neste estudo, optou-se pela periodicidade de seis sessões com intervalos mínimos de dois dias, para se compor o tratamento ao longo dos sete dias da semana (21 dias ou três semanas). Esta padronização foi adotada em todas as voluntárias, permitindo que a análise dos resultados não sofresse a interferência de infiltrações de CO2 irregulares.
A análise histológica foi sempre realizada por profissional especializado e que adotara metodologia similar em estudos anteriores. Ao considerar-se que a amostra foi constituída por voluntárias sadias, os estudos histológicos pré tratamento, comprovaram dados de normalidade, o que conferia segurança para a afirmação de que se utilizou casuística composta por voluntárias sadias. Os resultados estatísticos semelhantes nos dados antropométricos, obtidos pela análise de variância nos momentos pré e pós-tratamento, demonstram que as regiões alvo das aferições foram as mesmas. O estudo histológico pós-tratamento demonstrou alterações citométricas nos adipócitos, de maneira uniforme com relação à área, diâmetro médio, perímetro, comprimento, largura e a razão comprimento/largura, que informa o índice de elipicidade. O programa de análise de imagem utilizado, permitindo a quantificação numérica e precisa de todas as variáveis selecionadas em dois momentos distintos, possibilitou o emprego de testes paramétricos para amostras pareadas que demonstraram redução significativa, de todas as variáveis analisadas após a aplicação percutânea do CO2. Da mesma forma, a contagem dos adipócitos presentes em seis campos de visão mostrou uma redução de um terço (33,18%). Portanto, os resultados obtidos sugerem que a infiltração de CO2 no volume, fluxo, tempo, número de sessões e intervalos propostos, foi capaz de reduzir o número e diminuir os valores das variáveis citométricas dos adipócitos localizados na parede anterior do abdome de mulheres saudáveis. É prudente imaginar que os efeitos observados possam ter duração finita, ou seja, serem temporários.
O tecido gorduroso é fundamentalmente um depósito de gordura, apresentando características diferentes conforme sua localização no organismo, todavia, na atualidade, existem evidências experimentais, indicando que os adipócitos produzem e secretam hormônios e citocinas, altamente ativas, como receptores específicos, e de importância fisiológica, atuando como verdadeiro órgão endócrino. No futuro, pesquisas científicas bem conduzidas, precisarão verificar, se a infusão de CO2 medicinal, interfere nessas funções fisiológicas recentemente atribuídas ao tecido gorduroso. Trata-se, portanto, de um campo aberto, com perspectivas amplas e promissoras para esclarecer o papel da infiltração percutânea de CO2 não apenas com fins estéticos para redução dos depósitos de gordura, mas a importância da técnica nos aspectos funcionais de todo o organismo.
Nas condições do presente estudo, foi possível concluir que a infusão padronizada de CO2 no tecido subcutâneo da parede anterior do abdome de mulheres saudáveis reduz, significativamente, o número e tamanho dos adipócitos presentes no local.
REFERÊNCIA
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